Penyakit Ginjal dan Prinsip Pengobatannya

1. Bentuk dan Fungsi Ginjal

Ginjal merupakan salah satu organ penting dalam tubuh manusia. Fungsi ginjal yang terpenting adalah untuk mempertahankan homeostatis biokimia yang normal dalam tubuh, yaitu dengan mengekskresikan zat-zat yang tidak diperlukan lagi, mengatur volume dan komposisi cairan dalam tubuh serta memproduksi hormon-hormon seperti eritroprotein, renin dan prostaglandin.

Ginjal manusia berbentuk lonjong, masing-masing berukuran serupa dengan kepalan tangan. Organ tersebut terletak dekat pertengahan punggung, berada di bawah kerangka tulang rusuk. Ginjal adalah mesin pendaurulang yang canggih. Setiap hari, ginjal dapat menguraikan kurang lebih 200 liter darah untuk menyaring sekitar dua liter bahan ampas dan air berlebihan. Bahan ampas dan air berlebihan menjadi air seni, yang mengalir ke kandung kemih melalui pembuluh yang disebut ureter.
Bahan ampas dalam darah berasal dari penguraian jaringan aktif secara normal dan dari makanan yang dikonsumsi. Tubuh memakai makanan untuk tenaga dan memperbaiki diri. Setelah tubuh mengambil apa yang dibutuhkan dari makanan, bahan ampas dikirim ke darah. Bila ginjal tidak mampu menghilangkannya, bahan ampas ini akan bertumpuk dalam darah dan merusak tubuh. Proses penyaringan terjadi di unsur sangat kecil di dalam ginjal yang disebut nefron. Setiap ginjal mengandung kurang lebih sejuta nefron. Dalam nefron, sebuah glomerulus – pembuluh darah yang sangat kecil, atau kapiler – berjalin dengan pembuluh pengumpulan air seni yang sangat kecil, yang disebut tubul. Penggantian kimia yang rumit terjadi, dengan bahan ampas dan air keluar dari darah dan masuk ke sistem air seni.

Pada awal, tubul tersebut menerima gabungan bahan ampas dan bahan kimia yang masih berguna untuk tubuh. Ginjal akan membagikan bahan kimia misalnya zat natrium, fosfor dan kalium, dan mengembalikan bahan tersebut ke tubuh. Dengan cara ini, ginjal mampu mengatur tingkat bahan kimia tersebut di dalam tubuh. Keseimbangan yang tepat dibutuhkan untuk kehidupan, dan apabila berlebihan dapat berdampak buruk

2. Penyakit Ginjal

Sebagian besar penyakit ginjal menyerang nefron, yang mengakibatkan nefron kehilangan kemampuannya untuk menyaring. Kerusakan pada nefron dapat terjadi secara cepat, sering sebagai akibat pelukaan atau keracunan. Tetapi kebanyakan penyakit ginjal menghancurkan nefron secara perlahan dan diam-diam. Kerusakan hanya tertampak setelah beberapa tahun atau bahkan dasawarsa. Sebagian besar penyakit ginjal menyerang kedua buah ginjal sekaligus.

Dua penyebab penyakit ginjal yang paling lazim adalah diabetes dan tekanan darah tinggi. Bila ada keluarga mempunyai riwayat masalah ginjal, seseorang mungkin berisiko penyakit ginjal

3. Penyebab Penyakit Ginjal

a. Nefropati Diabetes

Diabetes adalah penyakit yang menghambat penggunaan glukosa (gula) oleh tubuh. Bila ditahan dalam darah dan tidak diuraikan, glukosa dapat bertindak seperti racun. Kerusakan pada nefron akibat glukosa dalam darah yang tidak dipakai disebut nefropati diabetes. Bila seseorang mampu menahan tingkat glukosa dalam darah tetap rendah, maka kemungkinan terjadinya nefropati diabetes dapat dicegah.

b. Tekanan Darah Tinggi

Tekanan darah yang tinggi dapat merusakkan pembuluh darah kecil dalam ginjal. Pembuluh yang rusak, tidak dapat menyaring bahan ampas dari darah sebagaimana mestinya.

c. Glomerular

Beberapa jenis penyakit ginjal digolongkan dalam kategori ini, termasuk penyakit autoimun, penyakit terkait infeksi, dan penyakit sklerotik. Sesuai dengan namanya, penyakit glomerular menyerang pembuluh darah yang sangat kecil (glomeruli) dalam ginjal. Penyakit glomerular primer yang paling lazim termasuk nefropati selaput (membranous nephropathy), nefropati IgA, dan glomerularsklerosis segmental fokal (focal segmental glomerulosclerosis). Protein, darah, atau keduanya dalam ari seni sering kali menjadi tanda pertama penyakit ini. Penyakit glomerular dapat merusakkan fungsi ginjal secara perlahan. Pengaturan tekanan darah adalah penting untuk semua penyakit ginjal. Pengobatan untuk penyakit glomerular dapat termasuk obat penekan imun atau steroid untuk mengurangi peradangan dan proteinuria (protein dalam air seni), tergantung pada penyakit.

d. Bawaan

Beberapa penyakit ginjal berasal dari faktor bawaan, Contohnya, penyakit ginjal polikistis (polycystic kidney disease/PKD) adalah kelainan genetis dengan banyak kista tumbuh di ginjal. Kista PKD secara bertahap dapat mengganti banyak massa ginjal, mengurangi fungsi ginjal dan mengakibatkan kegagalan ginjal.

Beberapa masalah ginjal dapat tampak saat bayi masih berkembang dalam kandungan. Contoh termasuk PKD autosomal recessive, bentuk PKD yang jarang, dan masalah perkembangan lain yang mengganggu pembentukan nefron secara normal. Tanda penyakit ginjal pada anak beragam. Seorang anak mungkin pertumbuhannya sangat pelan, sering mengalami muntah, atau mungkin mengalami nyeri pada punggung atau pinggang. Beberapa penyakit ginjal dapat “diam” selama beberapa bulan atau bahkan tahun.

Bila seorang anak mempunyai penyakit ginjal, dokter anak seharusnya menemukannya waktu pemeriksaan berkala. Tanda pertama masalah ginjal mungkin tekanan darah tinggi, jumlah sel darah merah yang rendah (anemia), atau darah atau protein dalam air seninya. Bila dokter menemukan satu saja dari masalah ini, tes lanjutan mungkin dibutuhkan,termasuk tes darah atau air seni tambahan, atau rontgen. Pada beberapa kasus, dokter mungkin harus melakukan biopsi – mengambil sepotong kecil dari ginjal untuk diperiksa dengan mikroskop.

Beberapa penyakit ginjal bawaan mungkin baru terdeteksi setelah dewasa. Jenis PKD yang paling umum dulu disebut sebagai “PKD dewasa” karena gejala tekanan darah yang tinggi dan kegagalan ginjal baru muncul setelah pasien berusia 20-an atau 30-an tahun. Tetapi dengan perkembangan dengan teknologi diagnosis, sekarang dokter dapat menemukan kista pada anak dan remaja sebelum muncul gejala.

e. Penyebab Lainnya

Keracunan dan trauma, misalnya pukulan berat langsung pada ginjal, dapat mengakibatkan penyakit ginjal. Beberapa obat, termasuk obat tanpa resep, dapat meracuni ginjal bila sering dipakai selama jangka waktu yang panjang. Produk yang menggabungkan aspirin, asetaminofen, dan obat lain misalnya ibuprofen ditemukan paling berbahaya untuk ginjal. Bila sering memakai obat penawar nyeri, sebaiknya hal tersebut dibahas dengan dokter untuk memastikan tidak berisiko terhadap ginjal.

Beberapa masalah ginjal terjadi cepat, misalnya kecelakaan yang melukai ginjal. Kehilangan banyak darah dapat menyebabkan kegagalan ginjal secara tiba-tiba. Beberapa obat dan racun dapat menghentikan pekerjaan ginjal. Penurunan fungsi ginjal secara tiba-tiba ini disebut sebagai kegagalan ginjal akut (acute renal failure/ARF). ARF dapat mengakibatkan kehilangan fungsi ginjal secara permanen. Tetapi bila ginjal tidak dirusakkan secara berat, kegagalan ginjal ini mungkin pulih.

4. Deteksi Penyakit Ginjal

Sering kali penyakit ginjal tanpa gejala, mungkin yang dokter temukan pertama kali melalui tes darah dan air seni secara berkala. National Kidney Foundation di AS mengusulkan dilakukan tiga tes sederhana untuk skrining penyakit ginjal yaitu tekanan darah; tes noda untuk protein atau albumin dalam air seni (proteinuria); dan hitungan glomerular filtration rate (GFR) berdasarkan ukuran kreatinin serum. Pengukuran nitrogen urea dalam darah (blood urea nitrogen/BUN) menyediakan informasi lebih lanjut.

a. Pengukuran Tekanan Darah

Tekanan darah tinggi dapat mengakibatkan penyakit ginjal. Tekanan darah yang tinggi juga dapat menjadi tanda bahwa ginjal sudah mulai rusak. Satu-satunya cara untuk mengetahui apakah seseorang tekanan darahnya tinggi, yaitu minta tekanan darahnya diukur oleh petugas kesehatan yang profesional. Hasilnya dicatat dalam dua angka. Angka atas, yang disebut tekanan sistolik, menandai tekanan saat jantung kita berdenyut. Angka bawah, yang disebut tekanan diastolik, menunjukkan tekanan saat jantung beristirahat antardenyut. Tekanan darah kita dianggap normal bila tetap di bawah 120/80 (disebut sebagai “120 di atas 80”). NHLBI mengusulkan bahwa orang dengan penyakit ginjal memakai semua terapi yang dibutuhkan, termasuk perubahan pada pola hidup dan pengobatan, agar tekanan darah tidak melebihi 130/80.

b. Mikroalbuminuria dan Proteinuria

Ginjal yang sehat menghilangkan bahan ampas dari darah tetapi protein tetap ditinggalkan. Ginjal yang rusak dapat gagal memisahkan protein darah yang disebut albumin dari bahan ampas. Pada awal, hanya sedikit albumin mungkin bocor sampai ke air seni, kondisi yang disebut mikroalbuminuria, sebuah tanda bahwa fungsi ginjal memburuk. Sebagaimana fungsi ginjal semakin rusak, jumlah albumin dan protein lain dalam air seni semakin meningkat, kondisi yang disebut proteinuria. Dokter mungkin akan memakai dipstik sebagai tes untuk protein dalam contoh air seni yang diambil di klinik. Warna dipstik menunjukkan keberadaan atau ketidakberadaan proteinuria.

Sebuah tes untuk protein atau albumin dalam air seni yang lebih peka mencakup tes laboratorium dan hitungan rasio protein:kreatinin atau albumin:kreatinin. Tes ini harus dipakai untuk mendeteksi penyakit ginjal pada orang berisiko tinggi, terutama dengan diabetes. Bila tes laboratorium menunjukkan tingkat protein yang tinggi, sebaiknya dilakukan tes ulang 1-2 minggu kemudian. Bila tes kedua juga menunjukkan tingkat protein yang tinggi, seseorang mempunyai proteinuria persisten, dan membutuhkan tes lanjutan untuk mengukur fungsi ginjal.

c. Glomerulus Filtration Rate (GFR) Berdasarkan Ukuran Kreatinin

GFR adalah hitungan yang menandai tingkat efisiensi penyaringan bahan ampas dari darah oleh ginjal. Hitungan Glomerulus Filtration Rate (GFR) yang umum membutuhkan suntikan zat pada aliran darah yang kemudian diukur pada pengambilan air seni 24 jam. Baru-baru ini, para ilmuwan menemukan bahwa GFR dapat dihitung tanpa suntikan atau pengambilan air seni. Hitungan baru ini hanya membutuhkan pengukuran tingkat kreatinin dalam contoh darah.

Kreatinin adalah bahan ampas dalam darah yang dihasilkan oleh penguraian sel otot secara normal selama kegiatan. Ginjal yang sehat menghilangkan kreatinin dari darah dan memasukkannya pada air seni untuk dikeluarkan dari tubuh. Bila ginjal tidak bekerja sebagaimana mestinya, kreatinin bertumpuk dalam darah.

Dalam laboratorium, darah seseorang akan dites untuk menentukan ada berapa miligram kreatinin dalam satu desiliter darah (mg/dL). Tingkat kreatinin dalam darah dapat berubah-ubah, dan setiap laboratorium mempunyai nilai normal sendiri, umumnya 0,6-1,2mg/dL. Bila tingkat kreatinin sedikit di atas batas atas nila normal ini, seseorang kemungkinan tidak akan merasa sakit, tetapi tingkat yang lebih tinggi ini adalah tanda bahwa ginjal pada keadaan tidak bekerja dengan kekuatan penuh. Satu rumusan untuk mengestimasikan fungsi ginjal adalah menyamakan tingkat kreatinin 1,7mg/dL untuk kebanyakan laki-laki dan 1,4mg/dL untuk kebanyakan perempuan sebagai 50% fungsi ginjal normal. Tetapi karena tingkat kreatinin begitu berubah-ubah, dan dapat dipengaruhi oleh makanan, hitungan Glomerulus Filtration Rate (GFR) adalah lebih tepat untuk menentukan apakah kita mempunyai fungsi ginjal yang rendah. Hitungan Glomerulus Filtration Rate (GFR) baru memakai ukuran kreatinin bersamaan dengan berat badan, usia, dan nilai ditentukan untuk jenis kelamin dan ras. Beberapa laboratorium dapat menghitung GFR saat tingkat kreatinin diukur, dan memasukkannya pada laporan. Nilai GFR merupakan parameter terbaik ukuran fungsi ginjal.” Nilai ini dihitung dengan rumus Cockcroft-Gault atau MDRD (modification of diet in renal disease) sebagai berikut :

(140-Umur) x Berat Badan

Cockcroft-Gault : Klirens Kreatinin = ———————— x (0,85, jika wanita)

(ml/menit) 72 x Kreatinin Serum

MDRD : Laju Filtrasi Glomerulus

= 186 x (Kreatinin Serum) ^-1,154 x (Umur) ^-0,203 x (0,742 jika wanita) x (1,210, jika kulit hitam)

d. Blood Urea Nitrogen (BUN)

Darah mengangkat protein pada sel di seluruh tubuh. Setelah sel memakai protein, sisa bahan ampas dikembalikan ke darah sebagai urea, sebuah senyawa yang mengandung nitrogen. Ginjal yang sehat menghilangkan urea dari darah dan memasukkannya ke air seni. Bila ginjal tidak bekerja dengan baik, urea itu akan tetap dalam darah.

Satu desiliter darah normal mengandung 7-20mg urea. Bila BUN seseorang lebih dari 20mg/dL, ginjal manusia mungkin tidak bekerja dengan kekuatan penuh. Penyebab lain BUN tinggi yang mungkin termasuk dehidrasi dan kegagalan jantung.

Bila tes darah dan air seni menunjukkan kehilangan fungsi ginjal, dokter mungkin akan mengusulkan tes tambahan untuk membantu menentukan penyebab masalah.

5. Tingkatan Penyakit Ginjal

Glomerulus Filtration Rate (GFR) kita adalah tanda terbaik untuk menunjukkan kesehatan ginjal. Pada 2002, National Kidney Foundation AS menerbitkan pedoman pengobatan yang menetapkan lima stadium Chronic Kidney Desease (CKD) berdasarkan ukuran GFR yang menurun. Pedoman tersebut mengusulkan tindakan yang berbeda untuk masing-masing stadium penyakit ginjal.

· Risiko Chronic Kidney Desease (CKD) meningkat. GFR 90 atau lebih dianggap normal. Bahkan dengan Glomerulus Filtration Rate (GFR) normal, kita mungkin berisiko lebih tinggi terhadap Chronic Kidney Desease (CKD) bila kita diabetes, mempunyai tekanan darah yang tinggi, atau keluarga kita mempunyai riwayat penyakit ginjal. Semakin tua kita, semakin tinggi risiko. Orang berusia di atas 65 tahun dua kali lipat lebih mungkin mengembangkan Chronic Kidney Desease (CKD) dibandingkan orang berusia di antara 45 dan 65 tahun. Orang Amerika keturunan Afrika lebih berisiko mengembangkan Chronic Kidney Desease (CKD).

· Stadium 1: Kerusakan ginjal dengan Glomerulus Filtration Rate (GFR) normal (90 atau lebih). Kerusakan pada ginjal dapat dideteksi sebelum GFR mulai menurun. Pada stadium pertama penyakit ginjal ini, tujuan pengobatan adalah untuk memperlambat perkembangan Chronic Kidney Desease (CKD) dan mengurangi risiko penyakit jantung dan pembuluh darah.

· Stadium 2: Kerusakan ginjal dengan penurunan ringan pada Glomerulus Filtration Rate (GFR) (60-89). Saat fungsi ginjal kita mulai menurun, dokter akan memperkirakan perkembangan Chronic Kidney Desease (CKD) kita dan meneruskan pengobatan untuk mengurangi risiko masalah kesehatan lain.

· Stadium 3: Penurunan lanjut pada Glomerulus Filtration Rate (GFR) (30-59). Saat Chronic Kidney Desease (CKD) sudah berlanjut pada stadium ini, anemia dan masalah tulang menjadi semakin umum. Kita sebaiknya bekerja dengan dokter untuk mencegah atau mengobati masalah ini.

· Stadium 4: Penurunan berat pada Glomerulus Filtration Rate (GFR) (15-29). Teruskan pengobatan untuk komplikasi Chronic Kidney Desease (CKD) dan belajar semaksimal mungkin mengenai pengobatan untuk kegagalan ginjal. Masing-masing pengobatan membutuhkan persiapan. Bila kita memilih hemodialisis, kita akan membutuhkan tindakan untuk memperbesar dan memperkuat pembuluh darah dalam lengan agar siap menerima pemasukan jarum secara sering. Untuk dialisis peritonea, sebuah kateter harus ditanam dalam perut kita. Atau mungkin kita ingin minta anggota keluarga atau teman menyumbang satu ginjal untuk dicangkok.

· Stadium 5: Kegagalan ginjal (Glomerulus Filtration Rate (GFR) di bawah 15). Saat ginjal kita tidak bekerja cukup untuk menahan kehidupan kita, kita akan membutuhkan dialisis atau pencangkokan ginjal.

Selain memantau Glomerulus Filtration Rate (GFR), tes darah dapat menunjukkan apakah zat-zat tertentu dalam darah kurang berimbang. Bila tingkat fosforus atau kalium mulai naik, sebuah tes darah akan mendesak dokter untuk menangani masalah ini sebelum mempengaruhi kesehatan kita secara permanen.

6. Tanda-tanda Penyakit Ginjal

Tanda-tanda penyakit ginjal sering tanpa keluhan sama sekali, bahkan tak sedikit penderita mengalami penurunan fungsi ginjal hingga 90 persen tanpa didahului keluhan. Oleh karena itu, pasien sebaiknya waspada jika mengalami gejala-gejala seperti:

· Gangguan pengecapan

· Tidak nafsu makan

· Mual-mual dan muntah

· Berat badan turun dan lesu

· Gatal-gatal

· Gangguan tidur

· Hipertensi dan vena di leher melebar

· Cairan di selaput jantung dan paru-paru

· Otot-otot mengecil

· Gerakan-gerakan tak terkendali, kram

· Kulit kasar

· Sesak napas dan confusion

Penyakit ginjal memang bukan penyakit menular, setiap orang dapat terkena penyakit ginjal, namun mereka yang memiliki faktor risiko tinggi seperti mereka yang memiliki riwayat darah tinggi di keluarga, diabetes, penyakit jantung, serta ada anggota keluarga yang dinyatakan dokter sakit ginjal sebaiknya melakukan pemeriksaan dini.

7. Parameter Pengujian Laboratorium

a. Kreatinin

Kreatinin merupakan produk penguraian keratin. Kreatin disintesis di hati dan terdapat dalam hampir semua otot rangka yang berikatan dengan dalam bentuk kreatin fosfat (creatin phosphate, CP), suatu senyawa penyimpan energi. Dalam sintesis ATP (adenosine triphosphate) dari ADP (adenosine diphosphate), kreatin fosfat diubah menjadi kreatin dengan katalisasi enzim kreatin kinase (creatin kinase, CK). Seiring dengan pemakaian energi, sejumlah kecil diubah secara ireversibel menjadi kreatinin, yang selanjutnya difiltrasi oleh glomerulus dan diekskresikan dalam urin.

Jumlah kreatinin yang dikeluarkan seseorang setiap hari lebih bergantung pada massa otot total daripada aktivitas otot atau tingkat metabolisme protein, walaupun keduanya juga menimbulkan efek. Pembentukan kreatinin harian umumnya tetap, kecuali jika terjadi cedera fisik yang berat atau penyakit degeneratif yang menyebabkan kerusakan masif pada otot.

Nilai Rujukan
Dewasa : Laki-laki : 0,6-1,3 mg/dl. Perempuan : 0,5-1,0 mg/dl. (Wanita sedikit lebih rendah karena massa otot yang lebih rendah daripada pria).
Anak : Bayi baru lahir : 0,8-1,4 mg/dl. Bayi : 0,7-1,4 mg/dl. Anak (2-6 tahun) : 0,3-0,6 mg/dl. Anak yang lebih tua : 0,4-1,2 mg/dl. Kadar agak meningkat seiring dengan bertambahnya usia, akibat pertambahan massa otot.
Lansia : Kadarnya mungkin berkurang akibat penurunan massa otot dan penurunan produksi kreatinin.

Masalah Klinis
Kreatinin darah meningkat jika fungsi ginjal menurun. Oleh karena itu kreatinin dianggap lebih sensitif dan merupakan indikator khusus pada penyakit ginjal dibandingkan uji dengan kadar nitrogen urea darah (BUN). Sedikit peningkatan kadar BUN dapat menandakan terjadinya hipovolemia (kekurangan volume cairan); namun kadar kreatinin sebesar 2,5 mg/dl dapat menjadi indikasi kerusakan ginjal. Kreatinin serum sangat berguna untuk mengevaluasi fungsi glomerulus.
Keadaan yang berhubungan dengan peningkatan kadar kreatinin adalah : gagal ginjal akut dan kronis, nekrosis tubular akut, glomerulonefritis, nefropati diabetik, pielonefritis, eklampsia, pre-eklampsia, hipertensi esensial, dehidrasi, penurunan aliran darah ke ginjal (syok berkepanjangan, gagal jantung kongestif), rhabdomiolisis, lupus nefritis, kanker (usus, kandung kemih, testis, uterus, prostat), leukemia, penyakit Hodgkin, diet tinggi protein (mis. daging sapi [kadar tinggi], unggas, dan ikan [efek minimal]).
Obat-obatan yang dapat meningkatkan kadar kreatinin adalah : Amfoterisin B, sefalosporin (sefazolin, sefalotin), aminoglikosid (gentamisin), kanamisin, metisilin, simetidin, asam askorbat, obat kemoterapi sisplatin, trimetoprim, barbiturat, litium karbonat, mitramisin, metildopa, triamteren. Penurunan kadar kreatinin dapat dijumpai pada : distrofi otot (tahap akhir), myasthenia gravis.

b. Ureum

Hampir seluruh ureum dibentuk di dalam hati, dari metabolisme protein (asam amino). Urea berdifusi bebas masuk ke dalam cairan intra sel dan ekstrasel. Zat ini dipekatkan dalam urin untuk diekskresikan. Pada keseimbangan nitrogen yang stabil, sekitar 25 gram urea diekskresikan setiap hari. Kadar dalam darah mencerminkan keseimbangan antara produksi dan ekskresi urea.

Ureum berasal dari penguraian protein, terutama yang berasal dari makanan. Pada orang sehat yang makanannya banyak mengandung protein, ureum biasanya berada di atas rentang normal. Kadar rendah biasanya tidak dianggap abnormal karena mencerminkan rendahnya protein dalam makanan atau ekspansi volume plasma. Namun, bila kadarnya sangat rendah bisa mengindikasikan penyakit hati berat. Kadar urea bertambah dengan bertambahnya usia, juga walaupun tanpa penyakit ginjal.

Nilai Rujukan

Dewasa : 5 – 25 mg/dl
Anak-anak : 5 – 20 mg/dl
Bayi : 5 – 15 mg/dl
Lanjut usia : kadar sedikit lebih tinggi daripada dewasa.

Masalah Klinis

1. Peningkatan Kadar
Peningkatan kadar urea disebut uremia. Azotemia mengacu pada peningkatan semua senyawa nitrogen berberat molekul rendah (urea, kreatinin, asam urat) pada gagal ginjal. Penyebab uremia dibagi menjadi tiga, yaitu penyebab prarenal, renal, dan pascarenal. Uremia prarenal terjadi karena gagalnya mekanisme yang bekerja sebelum filtrasi oleh glomerulus. Mekanisme tersebut meliputi : 1) penurunan aliran darah ke ginjal seperti pada syok, kehilangan darah, dan dehidrasi; 2) peningkatan katabolisme protein seperti pada perdarahan gastrointestinal disertai pencernaan hemoglobin dan penyerapannya sebagai protein dalam makanan, perdarahan ke dalam jaringan lunak atau rongga tubuh, hemolisis, leukemia (pelepasan protein leukosit), cedera fisik berat, luka bakar, demam,.

Uremia renal terjadi akibat gagal ginjal (penyebab tersering) yang menyebabkan gangguan ekskresi urea. Gagal ginjal akut dapat disebabkan oleh glomerulonefritis, hipertensi maligna, obat atau logam nefrotoksik, nekrosis korteks ginjal. Gagal ginjal kronis disebabkan oleh glomerulonefritis, pielonefritis, diabetes mellitus, arteriosklerosis, amiloidosis, penyakit tubulus ginjal, penyakit kolagen-vaskular.

Uremia pascarenal terjadi akibat obstruksi saluran kemih di bagian bawah ureter, kandung kemih, atau urethra yang menghambat ekskresi urin. Obstruksi ureter bisa oleh batu, tumor, peradangan, atau kesalahan pembedahan. Obstruksi leher kandung kemih atau uretra bisa oleh prostat, batu, tumor, atau peradangan. Urea yang tertahan di urin dapat berdifusi masuk kembali ke dalam darah.

Beberapa jenis obat dapat mempengaruhi peningkatan urea, seperti : obat nefrotoksik; diuretic (hidroklorotiazid, asam etakrinat, furosemid, triamteren); antibiotic (basitrasin, sefaloridin (dosis besar), gentamisin, kanamisin, kloramfenikol, metisilin, neomisin, vankomisin); obat antihipertensi (metildopa, guanetidin); sulfonamide; propanolol, morfin; litium karbonat; salisilat. Sedangkan obat yang dapat menurunkan kadar urea misalnya fenotiazin.

2. Penurunan Kadar
Penurunan kadar urea sering dijumpai pada penyakit hati yang berat. Pada nekrosis hepatik akut, sering urea rendah asam-asam amino tidak dapat dimetabolisme lebih lanjut. Pada sirosis hepatis, terjadipengurangan sintesis dan sebagian karena retensi air oleh sekresi hormone antidiuretik yang tidak semestinya.

Pada karsinoma payudara yang sedang dalam pengobatan dengan androgen yang intensif, kadar urea rendah karena kecepatan anabolisme protein yang tinggi. Pada akhir kehamilan, kadar urea kadang-kadang terlihat menurun, ini bisa karena peningkatan filtrasi glomerulus, diversi nitrogen ke fetus, atau karena retensi air. Penurunan kadar urea juga dijumpai pada malnutrisi protein jangka panjang. Penggantian kehilangan darah jangka panjang, dekstran, glukosa, atu saline intravena, bisa menurunkan kadar urea akibat pengenceran.

Untuk menilai fungsi ginjal, permintaan pemeriksaan BUN hampir selalu disatukan dengan kreatinin (dengan darah yang sama). Rasio BUN terhadap kreatinin merupakan suatu indeks yang baik untuk membedakan antara berbagai kemungkinan penyebab uremia. Rasio BUN/kreatinin biasanya berada pada rentang 12-20. Peningkatan kadar BUN dengan kreatinin yang normal mengindikasikan bahwa penyebab uremia adalah nonrenal (prarenal). Peningkatan BUN lebih pesat daripada kreatinin menunjukkan penurunan fungsi ginjal. Pada dialysis atau transplantasi ginjal yang berhasil, urea turun lebih cepat daripada kreatinin. Pada gangguan ginjal jangka panjang yang paranh, kadar yrea terus meningkat, sedangkan kadar kreatinin cenderung mendatar, mungkin akibat akskresi melalui saluran cerna.

Rasio BUN/kreatinin rendah (<12)>20) dengan kreatinin normal dijumpai pada uremia prarenal, diet tinggi protein, perdarahan saluran cerna, keadaan katabolik. Rasio BUN/kreatinin tinggi (>20) dengan kreatinin tinggi dijumpai pada azotemia prarenal dengan penyakit ginjal, gagal ginjal, azotemia pascarenal.


Faktor yang Dapat Mempengaruhi Temuan Laboratorium

· Status dehidrasi dari penderita harus diketahui. Pemberian cairan yang berlebihan dapat menyebabkan kadar BUN rendah palsu, dan sebaliknya, dehidrasi dapat memberikan temuan kadar tinggi palsu.

· Diet rendah protein dan tinggi karbohidrat dapat menurunkan kadar ureum. Sebaliknya, diet tinggi protein dapat meningkatkan kadar ureum, kecuali bila penderita banyak minum.

· Pengaruh obat (misal antibiotik, diuretik, antihipertensif) dapat meningkatkan kadar BUN

c. Asam Urat

Asam urat (uric acid) adalah produk akhir metabolisme purin (adenine dan guanine) yang merupakan konstituen asam nukleat. Asam urat terutama disintesis dalam hati yang dikatalisis oleh enzim xantin oksidase. Asam urat diangkut ke ginjal oleh darah untuk difiltrasi, direabsorbsi sebagain, dan dieksresi sebagian sebelum akhirnya diekskresikan melalui urin. Peningkatan kadar asam urat dalam urin dan serum (hiperuresemia) bergantung kepada fungsi ginjal, kecepatan metabolisme purin, dan asupan diet makanan yang mengandung purin.

Asam urat dapat mengkristal dalam saluran kemih pada kondisi urin yang bersifat asam dan dapat berpotensi menimbulkan kencing batu; oleh sebab itu fungsi ginjal yang efektif dan kondisi urin yang alkalis diperlukan bila terjadi hiperuresemia. Masalah yang banyak terjadi berkaitan dengan hiperuresemia adalah gout. Kadar asam urat sering berubah dari hari ke hari sehingga pemeriksaan kadar asam urat perlu diulang kembali setelah beberapa hari atau beberapa minggu.

Masalah Klinis
Kadar asam urat meningkat dijumpai pada : gout, leukemia (limfositik, mielositik, monositik), kanker metastatik, mieloma multipel, eklampsia berat, alkoholisme, hiperlipoproteinemia, diabetes mellitus (berat), gagal ginjal, glomerulonefritis, gagal jantung kongestif, anemia hemolitik, limfoma, polisitemia, stress, keracunan timbale, pajanan sinar-X (berlebih), latihan fisik berlebihan, diet penurunan berat badan-tinggi protein.
Obat-obatan yang berpengaruh pada peningkatan kadar asam urat adalah : diuretik (tiazid, furosemid, asetazolamid), levodopa, metildopa, asam askorbat, 6-merkaptopurin, fenotiazin, salisilat (penggunaan dalam jangka waktu lama), teofilin.
Pada gout, peningkatan produksi asam urat dipengaruhi oleh mekanisme idiopatik atau belum diketahui, tetapi biasanya karena peningkatan sintesis asam urat endogen sebagai cacat metabolik bawaan. Pada gout, pangkalan asam urat dalam tubuh bisa lebih dari 10 kali normal, dan natrium urat dideposit di dalam jaringan lunak, terutama sendi, sebagai tofi. Adanya pengkristalan ura menyebabkan sendi membengkak, meradang, dan nyeri. Alopurinol digunakan dalam pengobatan gout yang bekerja sebagai penghambat xantin oksidase.

Pada leukemia atau keganasan lain, peningkatan produksi secara bermakna disebabkan oleh penguraian asam nukleat apabila terjadi lisis sel-sel tumor akibat nekrosis atau kemoterapi. Peningkatan kadar urat karena peningkatan lisis sel juga dapat dijumpai pada polisitemia, anemia pernisiosa, dan kadang-kadang pada psoriasis. Pengobatan dengan hormon adrenokortikotrofik atau kortikosteroid, yang kerjanya katabolik protein mempercepat pemecahan inti sel atau dengan obat-obatan sitotoksika, menyebabkan peningkatan urat plasma.

Pada kegagalan glomerulus ginjal atau bila ada obstruksi aliran keluar urin, asam urat serta ureum dan kreatinin terakumulasi. Asam urat tinggi yang dapat terjadi pada eklampsia tanpa azotemia atau uremia disebabkan oleh lesi ginjal atau perubahan metabolisme asam urat. Asidosis ketotik dan laktat bisa meningkatkan asam urat dengan mengurangi sekresi tubulus ginjal, seperti yang terjadi dengan diuretik tiazid dan furosemid, dan aspirin dosis rendah.

Penurunan kadar asam urat dapat dijumpai pada : penyakit Wilson, asidosis tubulus ginjal proksimal, anemia defisiensi asam folat, luka bakar, kehamilan. Pengaruh obat : alopurinol, azatioprin, koumadin, probenesid, sulfinpirazon.

Nilai Rujukan
Dewasa : Laki-laki : 3.5-7.0 mg/dl. Perempuan : 2.5-6.0 mg/dl. Kadar panik : >12mg/dl.
Anak : 2.5-5.5 mg/dl
Lansia : 3.5-8.5 MG/DL
Catatan : nilai normal dapat bervariasi di setiap laboratorium.


Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi hasil laboratorium :

· Sampel serum/plasma hemolisis,

· Stress dan puasa berlebih dapat menyebabkan peningkatan kadar asam urat serum,

· Diet tinggi purin, Pengaruh obat (lihat pengaruh obat)

d. Urobilinogen

Empedu, yang sebagian besar dibentuk dari bilirubin terkonjugasi mencapai area duodenum, tempat bakteri usus mengubah bilirubin menjadi urobilinogen. Sejumlah besar urobilinogen berkurang di faeses, sejumlah besar kembali ke hati melalui aliran darah; di sini urobilinogen diproses ulang menjadi empedu, dan kira-kira sejumlah 1% diekskresikan oleh ginjal ke dalam urin.

Ekskresi urobilinogen ke dalam urine kira-kira 1-4 mg/24jam. Ekskresi mencapai kadar puncak antara jam 14.00 – 16.00, oleh karena itu dianjurkan pengambilan sampel dilakukan pada jam-jam tersebut.

Nilai Rujukan

· Urin acak : negatif (kurang dari 2mg/dl>

· Urin 2 jam : 0.3 – 1.0 unit Erlich

· Urin 24 jam : 0.5 – 4.0 unit Erlich/24jam, atau 0,09 – 4,23 µmol/24 jam (satuan SI)

Masalah Klinis
Peningkatan ekskresi urobilinogen dalam urine terjadi bila fungsi sel hepar menurun atau terdapat kelebihan urobilinogen dalam saluran gastrointestinal yang melebehi batas kemampuan hepar untuk melakukan rekskresi.

Urobilinogen meninggi dijumpai pada : destruksi hemoglobin berlebihan (ikterik hemolitika atau anemia hemolitik oleh sebab apapun), kerusakan parenkim hepar (toksik hepar, hepatitis infeksiosa, sirosis hepar, keganasan hepar), penyakit jantung dengan bendungan kronik, obstruksi usus, mononukleosis infeksiosa, anemia sel sabit.

Hasil positif juga dapat diperoleh setelah olahraga atau minum atau dapat disebabkan oleh kelelahan atau sembelit. Orang yang sehat dapat mengeluarkan sejumlah kecil urobilinogen.

Urobilinogen urine menurun dijumpai pada ikterik obstruktif, kanker pankreas, penyakit hati yang parah (jumlah empedu yang dihasilkan hanya sedikit), penyakit inflamasi yang parah, kolelitiasis, diare yang berat.


Faktor yang Dapat Mempengaruhi Temuan Laboratorium

1. Reaksi positif palsu

o Pengaruh obat : fenazopiridin (Pyridium), sulfonamide, fenotiazin, asetazolamid (Diamox), kaskara, metenamin mandelat (Mandelamine), prokain, natrium bikarbonat, pemakaian pengawet formaldehid.

o Makanan kaya karbohidrat dapat meninggikan kadar urobilinogen, oleh karena itu pemeriksaan urobilinogen dianjurkan dilakukan 4 jam setelah makan.

o Urine yang bersifat basa kuat dapat meningkatkan kadar urobilinogen; urine yang dibiarkan setengah jam atau lebih lama akan menjadi basa.

2. Reaksi negatif palsu

o Pemberian antibiotika oral atau obat lain (ammonium klorida, vitamin C) yang mempengaruhi flora usus yang menyebabkan urobilinogen tidak atau kurang terbentuk dalam usus, sehingga ekskresi dalam urine juga berkurang.

o Paparan sinar matahari langsung dapat mengoksidasi urobilinogen menjadi urobilin.

o Urine yang bersifat asam kuat.

e. Bilirubin

Secara normal, bilirubin tidak dijumpai di urin. Bilirubin terbentuk dari penguraian hemoglobin dan ditranspor ke hati, tempat bilirubin berkonjugasi dan diekskresi dalam bentuk empedu. Bilirubin terkonjugasi (bilirubin direk) ini larut dalam air dan diekskresikan ke dalam urin jika terjadi peningkatan kadar di serum. Bilirubin tak terkonjugasi (bilirubin indirek) bersifat larut dalam lemak, sehingga tidak dapat diekskresikan ke dalam urin.

Nilai Rujukan
Normal : negatif (kurang dari 0.5mg/dl)


Masalah Klinis
Bilirubinuria (bilirubin dalam urin) mengindikasikan gangguan hati atau saluran empedu, seperti pada ikterus parenkimatosa (hepatitis infeksiosa, toksik hepar), ikterus obstruktif, kanker hati (sekunder), CHF disertai ikterik. Urin yang mengadung bilirubin yang tinggi tampak berwarna kuning pekat, dan jika digoncang-goncangkan akan timbul busa.

Obat-obatan yang dapat menyebabkan bilirubinuria : Fenotiazin – klorpromazin (Thorazine), asetofenazin (Tindal), klorprotiksen (Taractan), fenazopiridin (Pyridium), klorzoksazon (Paraflex).

Faktor yang Dapat Mempengaruhi Temuan Laboratorium

1. Uji dengan reaksi Diazo

o Reaksi negatif palsu terjadi bila urin mengandung banyak asam askorbat (vitamin C), kadar nitrit dalam urine meningkat, asam urat tinggi, serta bila bilirubin teroksidasi menjadi biliverdin akibat spesimen urin terpajan sinar matahari (ultraviolet) langsung.

o Hasil positif palsu dapat dijumpai pada pemakaian obat yang menyebabkan urine menjadi berwarna merah (lihat pengaruh obat

2. Uji Fouchet

o Reaksi negative palsu terjadi bila bilirubin teroksidasi menjadi biliverdin akibat penundaan pemeriksaan.

o Reaksi positif palsu oleh adanya metabolit aspirin, urobilin atau indikan, urobilinogen.

f. Protein Urin

Biasanya, hanya sebagian kecil protein plasma disaring di glomerulus yang diserap oleh tubulus ginjal dan diekskresikan ke dalam urin. Dengan menggunakan spesimen urin acak (random) atau urin sewaktu, protein dalam urin dapat dideteksi menggunakan strip reagen (dipstick). Normal ekskresi protein biasanya tidak melebihi 150 mg/24 jam atau 10 mg/dl urin. Lebih dari 10 mg/dl didefinisikan sebagai proteinuria.

Sejumlah kecil protein dapat dideteksi pada urin orang yang sehat karena perubahan fisiologis. Selama olah raga, stres atau diet yang tidak seimbang dengan daging dapat menyebabkan proteinuria transien. Pra-menstruasi dan mandi air panas juga dapat menyebabkan proteinuria. Bayi baru lahir dapat mengalami peningkatan proteinuria selama usia 3 hari pertama.

Nilai Rujukan

Urin acak : negatif (≤15 mg/dl)
Urin 24 jam : 25 – 150 mg/24 jam.


Masalah Klinis
Pengukuran proteinuria dapat dipakai untuk membedakan antara penderita yang memiliki risiko tinggi menderita penyakit ginjal kronik yang asimptomatik dengan yang sehat. Proteinuria yang persistent (tetap ≥ +1, dievaluasi 2-3x / 3 bulan) biasanya menunjukkan adanya kerusakan ginjal. Proteinuria persistent juga akan memberi hasil ≥ +1 yang terdeteksi baik pada spesimen urine pagi maupun urine sewaktu setelah melakukan aktivitas.

Protein terdiri atas fraksi albumin dan globulin. Peningkatan ekskresi albumin merupakan petanda yang sensitif untuk penyakit ginjal kronik yang disebabkan karena penyakit glomeruler, diabetes mellitus, dan hipertensi. Sedangkan peningkatan ekskresi globulin dengan berat molekul rendah merupakan petanda yang sensitif untuk beberapa tipe penyakit tubulointerstitiel.

Proteinuria positif perlu dipertimbangkan untuk analisis kuantitatif protein dengan menggunakan sampel urine tampung 24 jam. Jumlah proteinuria dalam 24 jam digunakan sebagai indikator untuk menilai tingkat keparahan ginjal. Proteinuria rendah (kurang dari 500mg/24jam). Pengaruh obat : penisilin, gentamisin, sulfonamide, sefalosporin, media kontras, tolbutamid (Orinase), asetazolamid (Diamox), natrium bikarbonat.

Proteinuria sedang (500-4000 mg/24 jam) dapat berkaitan dengan glomerulonefritis akut atau kronis, nefropati toksik (toksisitas obat aminoglikosida, toksisitas bahan kimia), myeloma multiple, penyakit jantung, penyakit infeksius akut, preeklampsia.

Proteinuria tinggi (lebih dari 4000 mg/24 jam) dapat berkaitan dengan sindrom nefrotik, glomerulonefritis akut atau kronis, nefritis lupus, penyakit amiloid.


Faktor yang Dapat Mempengaruhi Temuan Laboratorium

· Hasil positif palsu dapat disebabkan oleh hematuria, tingginya substansi molekular, infus polivinilpirolidon (pengganti darah), obat (lihat pengaruh obat), pencemaran urine oleh senyawa ammonium kuaterner (pembersih kulit, klorheksidin), urine yang sangat basa (pH > 8)

· Hasil negatif palsu dapat disebabkan oleh urine yang sangat encer, urine sangat asam (pH di bawah 3)

g. Glukosa Urin

Darah disaring oleh jutaan nefron, sebuah unit fungsional dalam ginjal. Hasil penyaringan (filtrat) berisi produk-produk limbah (mis. urea), elektrolit (mis. natrium, kalium, klorida), asam amino, dan glukosa. Filtrat kemudian dialirkan ke tubulus ginjal untuk direabsorbsi dan diekskresikan; zat-zat yang diperlukan (termasuk glukosa) diserap kembali dan zat-zat yang tidak diperlukan kembali diekskresikan ke dalam urin.

Kurang dari 0,1% glukosa yang disaring oleh glomerulus terdapat dalam urin (kurang dari 130 mg/24 jam). Glukosuria (kelebihan gula dalam urin) terjadi karena nilai ambang ginjal terlampaui (kadar glukosa darah melebihi 160-180 mg/dl atau 8,9-10 mmol/l), atau daya reabsorbsi tubulus yang menurun.

Nilai Rujukan

Uji glukosa urin normal = negatif (kurang dari 50mg/dl)

Masalah Klinis

Glukosuria umumnya berarti diabetes mellitus. Namun, glukosuria dapat terjadi tidak sejalan dengan peningkatan kadar glukosa dalam darah; oleh karena itu glukosuria tidak selalu dapat dipakai untuk menunjang diagnosis diabetes mellitus. Jika nilai ambang ginjal begitu rendah bahkan kadar glukosa darah normal menghasilkan kondisi glukosuria, keadaan ini disebut sebagai glycosuria ginjal.

Penggunaan obat pada pasien yang fungsi ginjalnya menurun bisa memperparah keadaan karena beberapa alasan yaitu:

1. Kegagalan membuang obat atau metabolitnya dapat menimbulkan toksisitas.

2. Sensitivitas terhadap sebagian obat meningkat, walaupun eliminasinya tidak terganggu.

3. Banyak efek samping yang tidak dapat diterima oleh pasien gagal ginjal.

4. Sebagian obat tidak lagi efektif jika fungsi ginjal berkurang.

Sebagian besar masalah ini bisa dihindari dengan mengurangi dosis atau dengan menggunakan obat lain.

Batas fungsi ginjal yang mengharuskan dosis suatu obat dikurangi bergantung pada apakah obat itu dieliminasi seluruhnya lewat renal atau sebagian dimetabolisme dan seberapa besar toksisitasnya. Kebanyakan obat yang efek sampingnya tidak berhubungan atau sedikit hubungannya dengan dosis, tidak memerlukan modifikasi dosis secara seksama dan cukup dilakukan penyesuaian dosis secara sederhana. Untuk obat yang lebih toksik dengan batas keamanan yang sempit, harus digunakan regimen dosis yang didasarkan pada tingkat keparahan ginjal misalnya berdasarkan laju filtrasi glomerulus, angka ureum dan angka kreatinin. Untuk obat yang khasiat dan toksisitasnya berkaitan erat dengan kadar plasma, anjuran dosis hanya merupakan pedoman pengobatan awal. Pengobatan selanjutnya harus disesuaikan dengan respon klinis dan kadar plasmanya.

Dosis total per hari suatu obat bisa dikurangi dengan jalan mengurangi dosis tiap kali pemberian atau dengan menambah jarak waktu antar dosis. Untuk sebagian obat yang dosis pemeliharaannya harus dikurangi, diperlukan suatu dosis muatan bila diharapkan efek yang segera, karena dengan dosis yang lazim, obat manapun memerlukan waktu lebih dari lima kali waktu paruh untuk mencapai kadar plasma yang mantap. Waktu paruh obat yang diekskresikan lewat ginjal diperlama pada kasus gagal ginjal, oleh karena itu diperlukan beberapa hari agar dosis yang lebih rendah mencapai kadar plasma yang diharapkan. Dosis muatan ini biasanya sama besarnya dengan dosis awal untuk pasien yang fungsi ginjalnya normal.

Pasien dengan gangguan ginjal harus, jika mungkin, menghindari obat-obat nefrotoksik karena akibat nefrotoksisitas ini bisa lebih parah bila cadangan ginjal sudah berkurang. Dosis yang dianjurkan ditetapkan berdasarkan keparahan gangguan ginjal. Tingkat keparahan ini dinyatakan salah satunya dengan melihat kadar asam urat, ureum dan kreatinin serum yang dikoreksi berdasarkan umur, berat badan dan jenis kelamin. Jika berat badan pasien tidak tersedia, di dalam buku Informasi Spesialite Obat (ISO) Indonesia terdapat mengenai Bobot Ukuran Tubuh Bayi dan Anak yang dihubungkan dengan usia dan jenis kelamin.

USIA DALAM		PRIA		WANITA
Tahun	Bulan	Bobot (kg)	Panjang (cm)	Bobot (kg)	Panjang (cm)
0	0	3.10	48.00	3.00	48.00
0	1	4.20	52.00	3.80	52.00
0	2	5.20	56.00	4.80	56.00
0	3	5.90	59.00	5.40	57.00
0	4	6.40	61.00	5.10	61.00
0	5	6.90	63.00	6.50	62.00
0	6	7.30	64.00	6.80	63.00
0	7	7.50	65.00	7.10	64.00
0	8	7.60	66.00	7.40	66.00
0	9	7.70	67.00	7.50	67.00
0	10	8.00	69.00	7.60	68.00
0	11	8.00	70.00	7.80	69.00
0	12	8.20	71.00	8.00	70.00
1	0	8.10	71.30	7.60	71.30
2	0	9.60	79.40	9.30	78.40
3	0	11.40	86.40	11.0	85.30
4	0	13.00	93.50	12.60	92.50
5	0	14.40	101.90	14.20	100.00
6	0	15.80	108.00	16.20	105.70
6	6	16.60	109.50	16.70	109.50
7	6	18.90	114.10	17.50	114.50
8	6	20.90	117.00	20.00	120.40
9	6	22.00	125.10	21.90	125.90
10	6	23.90	128.20	24.70	129.60
11	6	26.90	131.50	28.40	136.80
12	6	29.10	137.40	32.60	141.40
13	6	33.00	143.00	37.00	146.80
14	6	40.00	151.30	40.80	149.80
15	6	42.30	157.20	42.50	152.20

Fungsi ginjal menurun sejalan dengan bertambahnya usia. Adalah lebih baik mengasumsikan setidaknya gagal ginjal ringan ketika meresepkan obat bagi pasien lanjut usia.